Гематома (Haematoma) (в дословном переводе — «кровяная опухоль») — особый вид кровоизлияния, возникающего при истечении крови из поврежденного сосуда в межтканевые пространства с образованием полости, наполненной кровью. Возникающее при истечении крови давление раздвигает ткани, образуя полость. При этом излияние крови продолжается до момента уравновешивания возникшего в полости давления с давлением в просвете поврежденного кровеносного сосуда. Возникновение гематомы происходит при ушибах второй степени, огнестрельных ранениях, переломах костей, пункциях артерий и вен толстыми иглами, при неполной остановке кровотечений в зашитых ранах после хирургических операций. Также причинами гематом могут быть спонтанные разрывы патологически измененных кровеносных сосудов и недостаточная тампонада ран с целью остановки кровотечения.
Образованию гематом способствуют пониженная свертываемость крови, нарушенная проницаемость сосудистой стенки.
Классификация. В зависимости от вида кровотечения различают гематомы артериальные, венозные и смешанные. По локализации — подкожные, межмышечные, подфасциалъные и под- надкостничные. По клиническому проявлению — простые, осумкованные и пульсирующие.
Патогенез. Кровь, скопившаяся во вновь образованной полости, является биологическим раздражителем, вызывающим в окружающих гематому тканях развитие асептического воспаления. Одновременно с этим происходит резорбция крови. Однако полное рассасывание крови возможно лишь при небольших ограниченных гематомах. При обширных (диффузных) гематомах излившаяся кровь обычно рассасывается частично. Количество (объем) излившейся крови, скорость образования гематомы зависят от вида, диаметра кровоточащего сосуда, величины кровяного давления, свертываемости крови, смещаемости тканей в зоне повреждения и функционального состояния организма. Наибольшее кровоизлияние возникает из артериальных сосудов, особенно крупных.
Остановка кровотечения из поврежденного сосуда обычно происходит самопроизвольно. Сразу же после травмы концы разорванных сосудов, сокращаясь, втягиваются вглубь окружающей ткани. Одновременно просветы сосудов суживаются из-за впячивания внутрь интимы и сжатия их концов вследствие сокращения медии, что способствует образованию прочного тромба в сосудах к исходу 2-3 суток. Излившаяся кровь постепенно свертывается, и образовавшиеся сгустки оседают в нижних участках полости, прилегая к ее стенке. В последующем осевшие сгустки фибрина прорастают соединительной тканью. Наряду с этим происходит клеточная инфильтрация по периферии гематомы, что приводит к образованию капсулы. Инкапсулированные гематомы иногда прорастают соединительной тканью с отложением солей кальция. При проникновении в гематому микробных возбудителей может развиться абсцесс или флегмона.
Клинические признаки. На месте повреждения тканей происходит быстрое развитие ограниченной или диффузной полусферической формы припухлости. При выпадении на стенки гематомы фибрина пальпацией ощущают крепитацию, а по периферии — вал и отечность. Развитие гематомы сопровождается сильной болевой реакцией, местным повышением температуры и нередко нарушением функции поврежденного органа.
Обширные глубокие гематомы внешне отличаются наличием не резко ограниченной напряженной припухлости, обычно сопровождаются явлениями острой ишемии.
Гематомы, осложненные гнойной инфекцией, характеризуются болезненной припухлостью, быстро увеличивающейся в объеме, сильной болезненностью окружающих тканей, повышением температуры тела, увеличением регионарных лимфатических узлов.
Диагноз ставят на основании клинических признаков. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию, кото¬рая при гематомах сопровождается выделением из иглы крови.
Дифференцировать следует от абсцессов, грыжи, новообразований (мягкие липомы), лимфогемоэкстравазатов.
Прогноз. При асептических ограниченных, поверхностных гематомах обычно благоприятный. При обширных и инфицированных — от сомнительного до неблагоприятного. При внутричерепных и забрюшинных — неблагоприятный.
Лечение. Общие принципы лечения гематом аналогичны лечению при ушибах. Проводят антисептическую обработку кожи в зоне повреждения. Затем в течение 24 ч применяют холод (резиновые пузыри со льдом, снегом, холодной водой) в сочетании с давящей повязкой. Вместо резиновых пузырей можно использовать полиэтиленовые пакеты. В случае обширной гематомы целесообразно удалить кровь стерильной иглой, а в полость ввести новокаин-антибиотиковый раствор и наложить давящую повязку на одни сутки. На 3-4-е сутки после остановки кровотечения переходят на тепловые процедуры (лампы инфраруж, соллюкс, теплые укутывания, аппликации парафина и др.), применяют резорбирующие мази. В последующем, если гематома не рассасывается, на 4-5-й день от начала кровоизлияния ее опорожняют пункцией. В случае неэффективности такого лечения прибегают к оперативному.
Свернувшуюся кровь удаляют через разрез в центре или в нижнем участке припухлости с обязательным закрытием раны глухим швом и подшиванием стенок с целью ликвидации полости. Удаление сгустков проводят осторожно, не допуская насильственного их отделения от стенок, что может привести ко вторичному кровотечению. Полость перед наложением швов промывают 3 %-м раствором перекиси водорода, приготовленным на растворе фурацилина 1:5000, после чего полость припудривают порошком антибиотиков или трициллином. Данную операцию следует проводить после образования демаркационного вала по периферии гематомы на 10-14-й день после ее возникновения.
При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пульсирующем характере сразу после повреждения проводят операцию.
Вначале определяют расположение кровоточащей артерии. Если это возможно, сдавливают ее центральный участок рукой снаружи или же используют жгут (где это возможно). Затем в месте предполагаемого повреждения артерии рассекают ткани и, введя в полость гематомы пальцы или всю кисть, по струе крови в момент ослабления сжатия сосуда отыскивают конец кровоточащей артерии или вены и придавливают его пальцами. Под них подводят гемостатический пинцет, которым захватывают сосуд и на него накладывают лигатуру либо пинцет, который оставляют в полости вскрытой гематомы на 24-48 ч. Полость рыхло дренируют стерильной марлей, пропитанной антисептическим средством. В последующем (после удаления дренажа и пинцета) лечение проводят с учетом стадийности раневого процесса.
Нагноившуюся гематому срочно вскрывают, но рану швами не закрывают, а лечение проводят открытым способом с местным применением антисептических средств и общего курсового лечения антибиотиками.